FORMULARIO DE PREINSCRIPCIÓN

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ABIERTO PLAZO DE INSCRIPCIÓN PARA EL

PROGRAMA DE VERANO 2009

 

Para inscribirse en la actividad, por favor, remitid este formulario rellenado a:   [e-mail] y ponerse en contacto con nosotros a través de los teléfonos: 692443072   /    625567879   para concertar una tutoría para conocer y evaluar a la persona interesada en realizar la actividad. Muchas gracias

 

NOMBRE___________________________

APELLIDOS___________________________________________________

DNI_______________________

FECHA DE NACIMIENTO________________________

 DIAGNÓSTICO_________________________________________________

 

NOMBRE PADRE/MADRE/TUTOR__________________________________

DNI___________________________

 

DIRECCIÓN_____________________________________________________

CÓDIGO POSTAL______________          LOCALIDAD____________________

 

TELÉFONO___________________              MÓVIL________________________

e-mail____________________________________________________________

 

OBSERVACIONES__________________________________________________